一、國(guó)標(biāo)對(duì)ICU設(shè)計(jì)的基本要求
國(guó)標(biāo)《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》GB 50134-2014（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）已經(jīng)對(duì)ICU給出了基本的設(shè)計(jì)要求，側(cè)重于控制感染的建筑設(shè)施，特別是空氣途徑感染措施?？諝鈨艋夹g(shù)是其中一項(xiàng)十分安全、有效、可靠、相對(duì)價(jià)廉的技術(shù)措施。空氣凈化無(wú)非是過(guò)濾技術(shù)、氣流技術(shù)與壓力控制技術(shù)。但一提及潔凈技術(shù)人們往往會(huì)與“造價(jià)高、運(yùn)行費(fèi)用大"概念等同起來(lái)，其實(shí)低級(jí)別的潔凈技術(shù)十分經(jīng)濟(jì)實(shí)用。為了避免引起一些不必要的爭(zhēng)論，可以推薦無(wú)級(jí)別受控環(huán)境的概念，只講控制措施，不提及潔凈度級(jí)別。
《規(guī)范》規(guī)定ICU可以采用普通空調(diào)系統(tǒng)，宜連續(xù)運(yùn)行，應(yīng)符合換氣6次，其中新風(fēng)換氣2次，在“集中空調(diào)系統(tǒng)和風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組的回風(fēng)口必須設(shè)初阻力小于50Pa、微生物一次通過(guò)率不大于10％和顆粒物一次計(jì)重通過(guò)率不大于5％的過(guò)濾設(shè)備"的規(guī)定。與“普通空調(diào)"相差不多。在疫情中大家深刻領(lǐng)會(huì)到回風(fēng)過(guò)濾器的重要性，連美國(guó)ASHRAE也推薦在公共建筑通風(fēng)空調(diào)的回風(fēng)過(guò)濾不應(yīng)低于MERV13。如ICU要采用潔凈用房的，宜用Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)。Ⅳ級(jí)潔凈用房規(guī)定的送風(fēng)量要求8次換氣，送風(fēng)也不要求高效過(guò)濾，只需高中效過(guò)濾?！兑?guī)范》對(duì)室內(nèi)氣流分布提出了要求：“重癥護(hù)理單元病房宜采用上送下回的氣流組織，送風(fēng)氣流不宜直接吹向頭部。每張病床均不應(yīng)處于其他病床的下風(fēng)側(cè)。排風(fēng)（或回風(fēng)）口應(yīng)設(shè)在床頭附近"。并要求“重癥護(hù)理單元采用獨(dú)立的凈化空調(diào)系統(tǒng)，24小時(shí)連續(xù)運(yùn)行"。這些措施花錢不多，但實(shí)踐證明十分有效，可以更為有效控制感染風(fēng)險(xiǎn)。
《規(guī)范》頒布這些年來(lái)ICU基本的設(shè)計(jì)原則已被認(rèn)可，設(shè)計(jì)思路是統(tǒng)一的。但是在疫情中應(yīng)急頒布了許多與ICU相關(guān)的導(dǎo)則、標(biāo)準(zhǔn)，不僅各自間一些條文互相矛盾，而且與原來(lái)的國(guó)標(biāo)體系不太一致，使得設(shè)計(jì)、施工與驗(yàn)收人員不知所措。在我國(guó)ICU實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)了一些問(wèn)題，亟待解決。
二、我國(guó)ICU實(shí)施過(guò)程中的痛點(diǎn)
重癥監(jiān)護(hù)單元建立的初衷，就是把危重病患集中起來(lái)，這些病患可以來(lái)自于院外直接收治入院急診室的，也可來(lái)源于原住院的不同科室。ICU集中了全院各科最危重的病患，在同一空間內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù)與治療，以充分發(fā)揮受過(guò)良好訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員的作用，運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)對(duì)這些危重病患進(jìn)行不間斷監(jiān)控和強(qiáng)化治療。與這種新型病房組織形式的良好本意不同，ICU在實(shí)際運(yùn)行中會(huì)出現(xiàn)一些如下一些痛點(diǎn)。
1、ICU的感染率與交叉感染率很高
重癥患者常常是病原體的長(zhǎng)期攜帶者且極易沾染新的病原體，這些不同病種、不同部位與不同感染程度的感染源的共存加大了病患與病患間、病患與醫(yī)護(hù)人員之間的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；ICU的收治對(duì)象因疾病或手術(shù)導(dǎo)致體質(zhì)虛弱，抵抗力水平很低，且隨時(shí)存在生命危險(xiǎn)，屬于極度易感人群，而且感染后往往將造成嚴(yán)重的后果。另外，護(hù)理人員作為患者24小時(shí)的守護(hù)者和治療操作的直接實(shí)施者，長(zhǎng)時(shí)、頻繁地接觸患者，ICU所需設(shè)備包括監(jiān)測(cè)儀器和治療、急救設(shè)備增加了接觸感染的感染源，尤其與病患直接接觸的監(jiān)護(hù)（如侵入性有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)）、診療設(shè)備可能散發(fā)污染（如插管噴發(fā)氣溶膠、呼吸機(jī)的排氣等），護(hù)理人員因?yàn)樽o(hù)理操作不當(dāng)，或護(hù)患比例不夠需管理多名危重病患很容易引起感染。ICU的空調(diào)系統(tǒng)常將患者與醫(yī)護(hù)人員合在一個(gè)系統(tǒng)，這些因素混摻在一起，極易造成交叉感染。ICU醫(yī)生和護(hù)理人員的感染可能將病原體蔓延至其他科室，形成全院感染。且ICU病患治愈后，又返回原科室或分散到其它科室，使得在ICU內(nèi)的病菌，甚至耐藥菌株被攜帶到醫(yī)院各處，有可能引起全院的流行，更加重控制難度。
2、ICU室內(nèi)空氣質(zhì)量差
良好的室內(nèi)空氣質(zhì)量（IAQ）是預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的重要非藥物策略。重癥患者大多是重病、久病以及老年患者，其發(fā)菌、呼氣以及身體散泄氣味發(fā)生。加上ICU室內(nèi)物表消毒量與頻次要比其他病房多，消毒氣味大。如室內(nèi)氣流組織設(shè)計(jì)不好，不良?xì)馕对斐墒覂?nèi)空氣質(zhì)量下降，醫(yī)護(hù)與患者感覺(jué)不佳，即使新風(fēng)指標(biāo)達(dá)到要求也感到氣悶、異味過(guò)大。相比于國(guó)外ICU集中凈化空調(diào)系統(tǒng)，我國(guó)不少ICU采用風(fēng)機(jī)盤管+獨(dú)立新風(fēng)系統(tǒng)，新風(fēng)量不能變化。又偏愛(ài)采用上送上回氣流，無(wú)法將患者發(fā)生的菌塵氣溶膠就地抑制、盡快沉降、縮短在空間的滯留時(shí)間，難以有效稀釋、抑制或排出。運(yùn)行時(shí)間一長(zhǎng)，室內(nèi)菌塵與氣味長(zhǎng)期積累，使室內(nèi)空氣質(zhì)量更加惡化。
3、ICU空調(diào)系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)二次污染
大多院方與設(shè)計(jì)人員對(duì)ICU的空調(diào)系統(tǒng)不重視，視作普通病房的舒適性空調(diào)系統(tǒng)。沒(méi)有采用符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333-2013與《潔凈手術(shù)室用空氣調(diào)節(jié)機(jī)組》GB/T 19569-2004要求的醫(yī)用空調(diào)機(jī)組。在室內(nèi)沒(méi)有設(shè)置達(dá)到《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》GB 51039－2014要求的回風(fēng)過(guò)濾器。我國(guó)ICU又偏愛(ài)采用風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組，難以配置像全空氣空調(diào)機(jī)組高性能的部件，無(wú)法變新風(fēng)量，問(wèn)題可能會(huì)更大。因此室內(nèi)患者的發(fā)菌、發(fā)塵與氣味很容易進(jìn)入空調(diào)系統(tǒng)，積塵積水，引發(fā)滋菌，造成二次污染。
4、缺乏ICU環(huán)境控制的合適的空調(diào)設(shè)備
針對(duì)國(guó)內(nèi)ICU現(xiàn)狀，醫(yī)護(hù)人員很重視ICU的新風(fēng)，常常要求ICU直接開(kāi)窗通風(fēng)，但是開(kāi)窗進(jìn)風(fēng)的狀態(tài)、風(fēng)量與方向取決于室外天氣狀況，無(wú)法控制。甚至有時(shí)會(huì)產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)。因此開(kāi)窗通風(fēng)是有限的、被動(dòng)的、無(wú)組織流動(dòng)。只有通風(fēng)空調(diào)才能滿足室內(nèi)環(huán)境控制要求。在合適的氣象條件下加大新風(fēng)量供給，又能保持ICU對(duì)外壓差保持不變的空調(diào)系統(tǒng)對(duì)ICU室內(nèi)環(huán)境控制十分有利。盡管過(guò)去有變新風(fēng)量的雙風(fēng)機(jī)空調(diào)機(jī)組，但是實(shí)際上難以做到這點(diǎn)。
《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》GB 51039－2014規(guī)定：“集中空調(diào)系統(tǒng)和風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組的回風(fēng)口必須設(shè)初阻力小于50Pa、微生物一次通過(guò)率不大于10％和顆粒物一次計(jì)重通過(guò)率不大于5％的過(guò)濾設(shè)備"?；仫L(fēng)過(guò)濾器既要滿足規(guī)定的效率又要達(dá)到如此低的阻力，在國(guó)內(nèi)常常采用PP駐極熔噴濾材，這樣的空氣過(guò)濾器會(huì)因濕度大等因素使濾材帶靜電消減其過(guò)濾效率會(huì)下降得很快，造成室內(nèi)環(huán)境失控。迫切需要效率恒定的低阻高中效空氣過(guò)濾器。
目前市場(chǎng)上即使有初阻力小于50Pa、微生物一次通過(guò)率不大于10％和顆粒物一次計(jì)重通過(guò)率不大于5％的過(guò)濾設(shè)備，但要配置這樣空氣過(guò)濾器的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組的機(jī)外余壓要滿足過(guò)濾器2倍初阻力與相應(yīng)管路阻力，則機(jī)外余壓應(yīng)不小于150Pa。國(guó)內(nèi)還沒(méi)有機(jī)外余壓那么大的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組。因此，恒壓差變新風(fēng)量的空調(diào)機(jī)組、機(jī)外余壓不小于150Pa的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組以及恒效低阻回風(fēng)過(guò)濾器是目前ICU環(huán)境控制的緊迫需求的裝備?？上驳氖墙陙?lái)我國(guó)已陸續(xù)研發(fā)與生產(chǎn)出這些成熟的產(chǎn)品，為創(chuàng)建適宜的ICU醫(yī)療環(huán)境提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。
三、ICU環(huán)境控制對(duì)策
如上所述ICU集中了全院各科最危重的病患反而增加了交叉感染的隱患，而且感染的復(fù)雜性與難以控制的特點(diǎn)，成為ICU環(huán)境控制的痛點(diǎn)。針對(duì)現(xiàn)代化ICU對(duì)醫(yī)療環(huán)境提出了新的要求，必須要有新的控制理念以及綜合性的控制措施，而不是偏面強(qiáng)調(diào)某一方。
1、首先ICU區(qū)域醫(yī)療用房推薦Ⅳ級(jí)，優(yōu)先采用凈化集中空調(diào)系統(tǒng)，普通工作區(qū)和污物處理區(qū)用房可采用普通集中空調(diào)系統(tǒng)。ICU內(nèi)患者區(qū)域與醫(yī)護(hù)人員區(qū)域宜分為兩個(gè)獨(dú)立空調(diào)系統(tǒng)。為滿足Ⅳ級(jí)潔凈用房要求。設(shè)計(jì)風(fēng)量不小于8次，其中新風(fēng)量不小于2-4次。ICU對(duì)走廊或走廊對(duì)外界宜維持不小于5Pa的正壓，醫(yī)護(hù)人員區(qū)域正壓略高于患者區(qū)域，使得氣流向外擴(kuò)散流動(dòng)。
2、ICU的凈化空調(diào)系統(tǒng)和普通集中空調(diào)系統(tǒng)的新風(fēng)系統(tǒng)、回風(fēng)口和排風(fēng)口應(yīng)設(shè)置阻隔式過(guò)濾器。當(dāng)ICU只能采用風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組時(shí)，Ⅳ級(jí)用房采用的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組的送、回風(fēng)口設(shè)置高中效過(guò)濾器。如果難以匹配到低噪聲高余壓的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組，可以串聯(lián)一個(gè)上送下回的凈化機(jī)組。至于Ⅴ級(jí)用房采用的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組的回風(fēng)口則需設(shè)置高中效過(guò)濾器。需采用相應(yīng)機(jī)外余壓的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組。
3、ICU 病房?jī)艋照{(diào)系統(tǒng)的氣流組織：
（1）推薦采用集中凈化空調(diào)系統(tǒng)，送回風(fēng)口采用上送下回布置，送風(fēng)口宜設(shè)在每床后方距床尾不小于 0.5m 的頂棚上，回風(fēng)口應(yīng)位于每床床頭一側(cè)下方，可形成較為理想的氣流組織。上送下回的氣流能盡快排走患者呼出物及呼吸機(jī)的廢氣，送風(fēng)氣流不直接吹向患者的頭部，但可籠罩進(jìn)入對(duì)患者治療或護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員，使醫(yī)護(hù)人員處于患者的上風(fēng)側(cè)。
（2）當(dāng)只能采用風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組時(shí)，宜通過(guò)墻內(nèi)風(fēng)管上送下回；特別是不得不采用風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組上送上回時(shí)，送風(fēng)口應(yīng)在床頭側(cè)頂棚上，回風(fēng)口應(yīng)在床尾側(cè)頂棚上，頂棚送風(fēng)口與回風(fēng)口相距不宜小于2m。
（3）開(kāi)放式多床 ICU 病房應(yīng)在頂棚上設(shè)排風(fēng)口且數(shù)量不少于 2 個(gè)，風(fēng)口內(nèi)應(yīng)安裝中效過(guò)濾器。宜采用上送下回的氣流組織，送風(fēng)氣流不宜直接吹向頭部。每張病床均不應(yīng)處于其他病床的下風(fēng)側(cè)。排風(fēng)（或回風(fēng)）口應(yīng)設(shè)在床頭附近。要求保持定向流動(dòng)，定向流動(dòng)不應(yīng)受到局部設(shè)備氣流的干擾。多床病房氣流組織不應(yīng)使某個(gè)病床處于另一個(gè)病床的下風(fēng)向。
4、重視新風(fēng)對(duì)ICU室內(nèi)空氣質(zhì)量與降低感染風(fēng)險(xiǎn)的作用。推薦采用恒壓差變新風(fēng)量空調(diào)機(jī)組，可以根據(jù)室外狀態(tài)同時(shí)變化新風(fēng)量與排風(fēng)量，不僅能利用室外新風(fēng)的自然能量，而且能提高室內(nèi)空氣質(zhì)量，直至室外氣候合適時(shí)全新風(fēng)運(yùn)行，而始終保持壓差不變。為了排除室內(nèi)氣味與菌塵積累，該機(jī)組可以全年設(shè)定每天計(jì)算出清晨溫度Z低時(shí)（如凌晨4時(shí)）自動(dòng)轉(zhuǎn)換為全新風(fēng)全排風(fēng)，運(yùn)行0.5-1小時(shí)。對(duì)室內(nèi)進(jìn)行一次換氣，排除污染空氣，消除了交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。這是一種好辦法。